请问您的姓名是*

请问您的出生日期是*

请问受赠者的姓名是*

请问受赠者的出生日期是*

请问受赠者的性别是*

请问受赠者的弱听时间是*

请问受赠者的弱听原因是*

请问受赠者是否有佩戴过助听器*

请在以下选项中挑选受赠者主观感觉*

请问您与受赠者的关系是*

请问您的手机号是*

请问您的收件地址是（仅限重庆市）*

请在以下选项中挑选与受赠者相符的条件

注：请注明获得荣誉的具体内容

请问您的职业是*

请问您的家庭月收入是*

能否让我们了解受助者的故事